La chirurgie mini invasive et percutanée du pied
La chirurgie mini-invasive du pied est une technique chirurgicale, qui comme son nom l’indique, est fondée sur des incisions limitées (ne dépassant pas 1 à 2 cm) pour réaliser des gestes qu’un chirurgien, fait habituellement, par des voies d’abord larges.
Ce qui entraîne, entre autres, 2 conséquences : a) il ne voit pas tout ce qu’il fait, et b) doit pour travailler, disposer d’instruments chirurgicaux idoines c’est-à-dire dont la taille et la dimension sont conçues dans ce but.
De ce fait, cette chirurgie ne se fait qu’avec ces instruments adaptés (cf. Fig. 1) et sous amplificateur de brillance spécifique dédié à cette chirurgie (Cf. Fig. 2), qui est une sorte de radiographie télévisée, qui permet de faire et suivre les effets de chaque mouvement en temps réel. Le but étant de contrôler ce qu’il ne voit pas.
Fig. 1- Radiographie télévisée : Orthoscan® dit aussi MiniC-Arm ou Amplificateur de brillance : Fluoroscope
Fig. 2- Intervention percutanée
Les actes que l’on peut faire par cette voie sont nombreux :
- a) des ténotomies section des tendons, saillants sous la peau comme les extenseurs des orteils ou enfouis tel les fléchisseurs des orteils (Court Fléchisseur –CF- et Long Fléchisseur-LF-)
- b) des résections de petites « bosses » osseuses (dites aussi exostoses ou saillies osseuses) qui viennent créer sous la peau des « boursouflures dites aussi bursites»; peuvent aussi être effectuées par cette technique, par un fraisage (comme des instruments utilisés en dentisterie ou en ORL, ou par des scies de toute petite dimension montées sur des pièces à main motorisées rotatives comme celles utilisés en stomatologie.
- c) des « capsulotomies » grâce au contrôle visuel à travers la peau que peut apporter l’amplificateur de brillance, par de petits bistouris à sommet émoussé, dits «beaver» (Cf. photo no 3),
La chirurgie mini-invasive du pied et percutanée comme ceux utilisés en chirurgie ophtalmologiques, ou des « capsulotomies » grâce au contrôle visuel à travers la peau que peut apporter l’ amplificateur de brillance, par de petits bistouris à sommet émoussé, dits «beaver» (Cf. Fig. 3), comme ceux utilisés en chirurgie ophtalmologiques. Ces capsulotomies (Cf Fig. 4) réalisent des arthrotomies (ouverture d’une capsule articulaire unissant 2 os comme un métatarsien et une phalange) permettent de supprimer la rétraction tissulaire qui participe partiellement à la création et au maintien de la déformation comme dans un hallux valgus (Cf. Fig. 5) ou une griffe des orteils (Cf. Fig. 6).
- d) des corrections axiales des petits os du pied, ces corrections sont dites ostéotomies.
La chirurgie percutanée du pied est une chirurgie qui se fait à travers la «peau» et est, elle aussi, une «sorte» de chirurgie mini-invasive, car elle se fait par des incisions encore plus petites 1 à 3 mm. Souvent et selon le geste, et selon la nature de l’acte et selon la topographie de l’os à aborder, les deux techniques sont utilisées en même temps de façon associées.
Tant et si bien que l’on peut les confondre et parler le plus souvent de chirurgie mini-invasive et percutanée du pied.
Fig. 4- DMMO ou OMMD ostéotomie métaphysaire métatarsienne discale
Fig. 5- Hallux valgus modéré AVANT et APRES chirurgie mini-invasive
Initialement pratiquée aux USA depuis plus de 20 ans, cette technique a été introduite en Europe et puis en France depuis une dizaine d’années. Elle ne peut traiter tous les cas de la chirurgie du pied et de la cheville. Il s’agit d’une méthode complémentaire de celles qui existent. Elle est à la chirurgie orthopédique ce qu’est la Chirurgie Coeliscopique (Coeliscopie V/S Laparoscopie), à la chirurgie viscérale, et par certains aspects s’apparente à la Chirurgie Arthroscopique et apporte à la chirurgie orthopédique traditionnelle, un arsenal thérapeutique nouveau qui enrichit et complète et ne se substitue pas à l’ancien. Elle est d’ailleurs appelé par les patients, en tous cas, ceux pour qui le terme Coeliscopie, paraît trop technique, chirurgie des trous ou encore chirurgie par des trous. Et ils utilisent la même appellation pour la chirurgie mini-invasive et percutanée du pied.
Il faut à ce titre insister et rappeler que cette chirurgie peut être dangereuse et devenir plus agressive que la chirurgie classique car le chirurgien ne voit pas ce qu’il fait qu’à travers une radiographie télévisée qui aide mais qui (comme avec les objectifs et les caméras en Coelioscopie et arthroscopie) est différente de la vision directe et nécessite une courbe d’apprentissage et des équipements de qualité.
Dans quelles pathologies, cette technique peut être encore plus avantageuse ? A chaque fois que l’on doit faire une ténotomie, une ostéotomie ou une résection osseuse. En d’autres termes dans une très large palette de pathologies :
- a) Hallux Valgus,
- b) Orteil en marteau ou en griffe,
- c) Quintus Varus,
- d) Méta-tarsalgies avec chute des têtes métatarsiennes et formation d’un avant pied rond antérieur.
- e) Epine calcanéenne saillantes, créant ou associée à des aponévrosites et autres fasciites,
- f) Calcifications péri-articulaires, chez les sportifs qui pratiquent un sport intensif et voient se créer parfois des ossifications autour des articulations de la cheville ou du médio-pied ou des calcifications aux lieux d’insertions tendineuses (entésopathies) et dans ce cas précis, la chirurgie percutanée peut être plus performante que la chirurgie traditionnelle à foyer ouvert, qui pour voir ce que l’on peut faire, peut créer des décollements et des désinsertions qu’une chirurgie fine, précise et ponctuelles peut faire ;
- g) Chéilectomie et résection ostéophytiques (suppression des excroissances osseuses formés à la marge des surfaces articulaires) dans le cas d’un Hallux Limitus ou Rigides ;
- h) Evacuation du contenu souvent liquide des «bursites inflammatoires » qui sont des bourses séreuse crées à l’occasion de frottement contre la chaussure, douloureuses et siège de risque d’ulcération, mettant à nu l’os (!) avec un risque d’ostéite
- i) Evacuation de « Tophus goutteux », formation indolores au début survenant dans des cas d’hyperuricémie, qui cessent de l’être si elles sont source de friction de « bursite » associée ;
- j) Fractures des os du tarse ou de la cheville,
La fixation des ostéotomies (dans la technique mini-invasive et percutanée) ne se fait pas en général, à quelques exceptions près, par des vis, des broches ou des plaques d’ostéosynthèses comme c’est le cas avec la technique classique à foyer ouvert. Il n’y a tout simplement pas de fixation. Pour des raisons diverses, dont celles qui s’expliquent facilement par l’absence de décollements et de dissections des parties molles, par le type d’ostéotomies et leurs orientations et par la nécessaire mise en appui immédiate, qui consiste à de demander au patient de marcher immédiatement en appui après l’intervention pour éviter les phénomènes fréquents de « déminéralisation » osseuse et autres complications dites «algo-dystrophiques » rencontrés plus fréquemment en chirurgie traditionnelle.
Fig. 7- Hallux Valgus modéré avec durillon plantaire et bursite inflammatoire des 3e et 4e tête métatarsienne et après correction par chirurgie mininvasive : ostéotomie M1, P1 et DMMO (ostéotomies métatarsienne métaphysaires discales)
La direction du trait d’ostéotomie est faite de façon oblique, de haut en bas et d’avant en arrière, en «biseau» qui a pour conséquence d’entraîner lors de l’appui, pendant la marche, une «co-aptation» du foyer d’ostéotomie, facteur favorisant d’une consolidation rapide de l’os, càd d’une guérison rapide en 3 à 4 semaines de l’ostéotomie comparativement au délai normal et habituel pour une fracture d’un métatarsien ou d’une phalange.
Rôle essentiel du pansement les 3 à 4 premières semaines. Le « Concept » qui est à la base de cette technique, qui est en quelque sorte la «philosophie» de cette technique consiste en la mise en appui immédiate, sans moyens de fixation, autre que le pansement, pour consolider. La conservation de l’hématome formé par l’ostéotomie, autour de l’os corrigé, (n’étant pas évacué comme dans la chirurgie à foyer ouvert), la guérison se fait plus rapidement.
C’est le pansement «mouillé», qui une fois sec, joue le rôle de contention, comme une «sorte de mico-plâtre» autour de l’orteil, maintient la correction axiale obtenue par l’ostéotomie. La disposition des compresses qui sont obligatoirement tissées et déroulées en cravatant les orteils sous forme de «lanières» entrecroisées.
Les risques sont multiples, même si les avantages sont nombreux et comme toute technique chirurgicale, celle-ci a ses limites et ses risques.