Maladie des "Oignons"

Hallux Valgus… en 26 questions

Il n’est pas rare de consulter pour des douleurs aux pieds, ou pour une déformation, sous forme de « bosse » au « gros orteil », ou pour les deux. Cette affection, s’appelle hallux valgus. C’est douloureux, le chaussage devient difficile et les chaussures deviennent progressivement insupportables. Surtout avec des talons hauts!

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7 - Quels sont les soins après l’intervention ?

  • a) Le premier pansement est fait par le chirurgien entre la 1ere et la 3e semaine ensuite une fois tous les 2 à 3 jours jusqu’à cicatrisation.
  • b) Un traitement préventif d’une complication thrombo embolique est prescrit ; ce n’est pas une obligation dans la chirurgie du pied surtout si le patient marche dès le lendemain et surtout s’il appuie. Néanmoins, il est habituel de couvrir ce risque par une injection sous-cutanée quotidienne avec HBPM (héparine à bas poids moléculaire) pendant 10 à 20 jours, maximum 30 jours, notamment si le patient présente des facteurs de risque de phlébite. D’autres traitements existent, sous forme de comprimé : Pradaxa™ ou Xarelto™.
  • c) Visite de contrôle. Celle-ci a lieu entre 1 et 3 semaines pour vérifier les plaies et l’appui, en tous cas, 6 semaines après avec une radio de contrôle, pour apprécier l’évolution du cal osseux des ostéoclasies et ou ostéotomies.
  • d) Port de chaussures normales ? Cela peut se faire dès la 4e semaine et si le pied reste gonflé dès la 6e semaine. L’œdème est l’ennemi de la chaussure. Il limite le retour au chauffage normal. Il est spécifique, et dépend de chaque personne, de l’état de son retour veineux et en général de l’état de ses veines. Les premières chaussures devraient être larges à bout arrondi, avec velcro ou lacet et une ou une demi- pointure au-dessus de la pointure initiale. Il faut savoir que l’ancienne chaussure reproduit la déformation et ne doit plus être, en principe, portée. Les chaussures à talons haut après l’opération d’un hallux valgus sont autorisées même si ce type de chaussure est très peu physiologique.
  • e) Arrêt de travail : L’arrêt de travail tient compte de la gravité du geste qui lui dépend de l’importance de la déformation. D’autres critères aussi interviennent dans le délai d’arrêt : le poids du patient, son âge, son type d’activité, car le port de la chaussure de sécurité est un élément essentiel de cette décision. L’arrêt est de 1 mois minimum à 2 mois et demi. L’opération des deux pieds en mm temps impose une durée identique guère plus.
  • f) Quand reconduire son véhicule ? La conduite automobile est autorisée dès l’abandon de la chaussure post opératoire et la récupération d’une bonne mobilité des orteils, c’est-à-dire 4 à 6 semaines.
  • g) Reprise du sport ? Après la 6ème semaine de convalescence, il devient possible de refaire du sport mais progressivement et sans forcer, en privilégiant les sports qui sollicitent peu le pied : vélo sur du plat ou natation dès cicatrisation. Il est utile d’attendre 3 mois à 4 mois avant de se remettre aux sports qui contraignent le pied et supposent un appui sur les avant-pieds et une marche sportive.
  • h) Les mêmes sports qu’avant ? L’opération chirurgicale ne change pas la capacité des muscles et l’os touché pendant le geste. Il est sensé consolider complètement (après 10 à 12 semaines), le patient pouvant alors reprendre l’activité sportive d’avant voire la compétition.
  • i) La question de la récidive ? La question est légitime et le risque de récidive est réel. Il dépend de la qualité de la correction, du chaussage post opératoire, de l’importance de la déformation. Certains estiment que si la correction est effectuée à un stade avancé, il y a peu de chance que la déformation revienne, et qu’à l’inverse si elle est effectuée à un stade minime ou à un âge très jeune, il y a encore un potentiel de déformation et la déformation peut se reproduire. Il est difficile de trancher ce débat mais il existe et il faut savoir que la récidive existe et que le chaussage post opératoire y est pour quelque chose.
  • j) Ablation du matériel ? Au-delà de 3 mois, la consolidation osseuse est acquise et le matériel orthopédique mis en place ne sert plus à rien. S’il fait l’objet de gêne par frottement dans la chaussure, il peut être enlevé, mais un délai d’observance d’un an est recommandé. Certains utilisent des broches résorbables qui n’ont pas besoin d’être enlevées car se résorbent dans un délai de 9 à 18 mois.
  • k) Si il y a ablation de matériel, le risque de récidive augmente ? Non, il faut que les ostéotomies soient consolidées. Car passé le délai de 3 mois, la consolidation osseuse est acquise et le matériel orthopédique mis en place ne sert plus à rien. S’il est retiré, l’os garde sa place et son retrait n’augmente pas le risque de récidive.

Hallux Valgus

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8Faut-il faire opérer dès que commence la déformation ?
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Il n'y a pas d’urgence à opérer un hallux valgus et tous ceux qui en souffrent ne sont d’ailleurs pas opérés, obligatoirement (sauf bursite inflammatoire, ulcérative, avec écoulement séreux ou purulent). Une intervention ne peut être justifiée que si le patient est gêné, fonctionnellement avec une douleur qui devient continue et/ou invalidante, avec une difficulté pour se chausser. La chirurgie ne doit jamais se faire par souci esthétique ou pour des raisons purement de largeur du pied ou de finesse esthétique ou de façon préventive. L’intervention reste toujours possible quelle que soit la déformation.

9Comment s’opposer à l’arrivée de cette déformation, et à sa progression ?

On peut retarder l’évolution et prévenir les conséquences du déséquilibre avec des chaussures en tissu ou en cuir souple, avec bout arrondi donnant assez d’espace pour les orteils en évitant les coutures face aux zones de friction. La forme de la semelle surtout si le pied est plat peut avoir aussi de l’importance. Porter une petite semelle avec support de l’arche interne peut rendre le chaussage confortable. En modifiant la répartition des charges sur les autres orteils. Elle sera réalisée par un professionnel diplômé en podologie.

10Utilité des produits trouvés sur internet ou en pharmacie ?
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Il y a des protections dites « séparateur d’orteil » ou « écarteur d’orteil » ou encore « espaceur » en silicone qui peuvent soulager provisoirement. De même qu’il existe des « orthoplastie », ou orthèse de réduction nocturne, qui sont des produits protecteurs en gel de silicone, et qui eux aussi peuvent atténuer temporairement la douleur mais cela ne change pas vraiment l’évolution de la déformation du gros orteil. Ils peuvent soulager, retarder un peu et dans certains cas empêcher la dégradation et l’aggravation.

11La douleur du gros orteil (Hallux Valgus), impose-t-elle la chirurgie ?
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Il n’y a pas de traitement médical connu et validé qui corrige la déformation. Seule la chirurgie permet de traiter la douleur en diminuant la déformation et en replaçant les attaches tendineuses en place. Mais un hallux valgus n’est pas obligatoirement synonyme de chirurgie. La décision repose aussi sur le degré de la gêne, sur la tolérance et surtout sur l’importance de la douleur.

La déformation de la chaussure, l’état des sésamoïdes et leurs positions interviennent dans la décision. On n’opère pas une lésion, ni une radio, encore moins une déformation mais un patient avec ses antécédents, ses pathologies. Le bilan de ces antécédents, et la balance bénéfices/risques évaluée avec le chirurgien et l’anesthésiste sont le fondement de l’indication chirurgicale et de la nature de l’acte opératoire.

Opérer un hallux valgus est une décision qui ne doit jamais être prise à la légère, des complications peuvent survenir, telle que cette hypercorrection entraînant un hallux varus post opératoire (photo ci-dessus).

12Quand faut-il décider le traitement chirurgical ?
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Les critères sont nombreux, la prise en compte des antécédents est capitale, mais la décision spécifique repose sur essentiellement 3 critères :

  • La gêne fonctionnelle au chauffage qui est primordiale dans la décision (motive la moitié de la décision).
  • La douleur au niveau de l’oignon ou sur les orteils latéraux qui est un élément clef de l’indication chirurgicale. Devient-elle invalidante ? Entraîne –t-elle une impotence ?
  • L’importance de la déformation qui est un élément mais secondaire (15% ).
  • Selon les critère de l’AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society), la motivation plastique ou esthétique ne doit pas entrer dans les composants d’une décision chirurgicale.

13Quelle anesthésie pour la chirurgie du pied ?
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Il y a trois sortes d’anesthésies possibles : l’anesthésie générale, la rachi-anesthésie (ou équivalent péridurale), et l’anesthésie loco- régionale dite aussi périphérique nerveuse ou neurologique ou encore dite tronculaire. C’est une anesthésie souvent conseillée car le patient n’est endormi que du genou au pied. Cette anesthésie ne perturbe pas l’organisme et offre une analgésie post-chirurgicale de plusieurs heures. Si une chirurgie bilatérale est pratiquée, il sera proposé plus facilement une anesthésie générale ou une rachianesthésie.

14Opérer les deux pieds en même temps ?
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Il est recommandé d’opérer un pied après l’autre. Les douleurs sont moindres et il est plus facile de se mouvoir quand un seul pied est limité et que l’autre est normal ou fonctionnel, (les chaussures post-opératoires étant déséquilibrantes).

Cela dépend également de l’importance des déformations et du type d’intervention prévu. En cas d’hallux valgus simple bilatéral, il est possible d’opérer les deux pieds en même temps. Mais le vécu des patients atteste que cela est plus éprouvant. Si la déformation est complexe avec de nombreux gestes opératoires sur plusieurs orteils et rayons métatarsiens, il est recommandé d’opérer un pied puis l’autre avec 2 semaines à 3 mois de délai, selon les cas.

15Si l’anesthésie est locale, peut-on éviter d’entendre les bruits ou de voir ?

Le champ opératoire n’est jamais visible. Pour les bruits, il est proposé aux patients des écouteurs individuels ou un baladeur personnel qui isolent phonétiquement de la salle. Sinon l’anesthésiste peut proposer un produit dit de sédation qui fait somnoler pendant l’intervention.

16Combien de temps dure l’intervention d’un hallux valgus ?
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La durée varie selon la méthode opératoire, l’importance de la déformation et le nombre d’orteils à opérer. Pour un simple hallux valgus, la durée du geste est de 30 à 45 minutes. Sur un pied complexe, elle est 2 fois plus longue, mais l’absence du malade de sa chambre dure 2 à 4 heures car il y a la préparation et le passage en salle de réveil.

17La chirurgie du pied est-elle très douloureuse ? Car sa réputation douloureuse est bien établie.
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La mauvaise réputation (la chirurgie du pied est dit-on très douloureuse et éprouvante) émane des techniques lourdes et larges avec une analgésie post-opératoir inefficace, voire absente. Actuellement, l’anesthésie dispose d’un éventail de protocoles antalgiques mais le plus souvent en proposant une anesthésie locorégionale il y a un effet antalgique qui dure plusieurs heures après l’opération et qui peut, si le chirurgien le demande et que le patient l’accepte, laisser un cathéter pour injecter des antalgiques et des anesthésiques in situ pendant 24 à 48 heures.

Et comme, la phase vraiment douloureuse ne dure que 48 heures, le problème est réglé, mais chacun ne réagit pas pareillement à cette analgésie et à ce type d’anesthésie. Alors l’analgésie est complétée par des antalgiques puissants tels que les morphiniques ou leurs équivalents.
18Quand faut-il se faire opérer ?
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Il n’y a pas d’âge idéal, ni un moment idéal encore moins une saison idéale. L’intervention est faisable à tout moment. Elle est déterminée par la gêne fonctionnelle et la douleur. Il n’y a pas plus de risque d’infection nosocomial à un moment.

19Âge idéal pour la chirurgie ?

On avait dit plus haut que les indications chirurgicales peuvent s’étendre de 15-16 à 85-86 ans, il est évident que toutes les techniques ne se valent pas. Certaines seront plus adaptées que d’autres. L’ostéoporose quand elle existe vient compliquer le choix d’une technique précise devant un type d’indication. La qualité de l’os intervient un peu dans le résultat, l’ostéoporose n’empêchant pas la bonne consolidation de l’os.

20Y a t-il une technique chirurgicale idéale pour le traitement de l’hallux valgus ?
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Il n’y a pas une technique univoque pour tous les hallux valgus, car il existe plusieurs types d’interventions :

  • geste osseux uniquement,
  • geste sur les parties molles seulement,
  • un mix. des 2,
    • à ciel ouvert, ou
    • à foyer fermé,
  • avec une ostéotomie large, sur toute la longueur du métatarsien,
    • oblique ou en Z dite SCARF
    • ou limitée : en « biseau » ou en « chevron », à angle aigu ou non,
  • siégeant à la métaphyse proximale (Lapidus) ou distale, respectant l’articulation ou non (Keller-Lelièvre), associée ou non à un geste sur la phalange (Atkin).

Le type d’intervention doit dépendre de :

  • la déformation : l’angle M1-M2 (qui est normalement de 6 à 8°, maximum 10°) , et l’angle M1-P1 (qui est normalement de 10 à 12°, maximum 15),
  • le morphotype du pied,
  • l’état général du patient, son âge, l’état de l’os, la présence d’un diabète ou non, insulino-dépendant ou non, l’état vasculaire distal,
  • la pratique de l’opérateur.

Et chacun des critères peut présenter seul ou ensemble, une incidence sur le choix de la technique.
L’essentiel de ces techniques est de ré-axer l’os afin de réduire l’angle M1-M2. Et il faut réduire aussi la valeur de l’angle M1-P1.
Il est possible de procéder par une ostéoclasie (fragilisation de l’os) ou directement avec une ostéotomie (section de l’os, avec une scie). Ce qui revient à dire que, pour corriger l’axe, on procède de diverses manières. En fait, il faut en fragilisant l’os par plusieurs perforations, laisser un pont osseux, et c’est en complétant de façon manuelle l’ostéoclasie que l’on redresse l’axe de l’os. Cela peut se faire par un mini-abord (qu’on dit, en « boutonnière » ou « punctiforme » ou en « moucheture » donnant des cicatrices de 2 à 8 mm de long, (c’est la technique dite « percutanée ») soit en incisant à minima (c’est à dire mini-abord) dite aussi mini-invasive. . Certains l’appelle aussi : la chirurgie des trous

Cette action dure de 30 à 70 minutes selon les cas et va permettre par de petites ouvertures cutanées d’introduire des instruments chirurgicaux et d’utiliser des outils qui permettront grâce au contrôle obtenu par l’amplificateur de brillance (qui est une sorte d’écran télévisé muni d’une source radiologique qui montre l’os comme un cliché, elle est dite aussi Fluoroscopie), de réaliser l’intervention sans grande incision de la peau.

On peut par ces moyens sectionner des attaches tendineuses rétractées et agir sur les os du pied : les métatarsiens et les phalanges, (du gros orteil  et des autres orteils s’ils sont déformé aussi).

Si la déformation est conséquente et s’associe à une atteinte latérale des autres orteils, on réalisera peut être une ouverture plus large, mais il n’est pas exclu de pouvoir tout faire par voie mini-invasive.

Si une « arthrodèse » (blocage) de l’articulation de MTP (métatarso-phalangienne) du gros orteil s’impose car il y a subluxation ou arthrose très avancée, l’incision peut être alors plus large. Certains chirurgiens sont capables de faire ce « blocage » par voie percutanée aussi. Enfin, ce blocage peut être rendu nécessaire par l’âge, l’ostéoporose ou la récidive de la déformation (chirurgie itérative, dite aussi de chirurgie de reprise) ou par la raideur.

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Ces approches opératoires reposent sur les mêmes principes, elles seront adaptées au morphotype du pied, à la présence d’un pied plat ou creux, à l’orientation de l’arrière pied, à l’âge, à la présence d’un avant-pied rond antérieur (APRA : déformation de l’avant pied en forme convexe au lieu d’être concave) ; à l’importance de la déformation, à l’association de plusieurs déformations des autres orteils adjacents, dits aussi latéraux.

21Si la déformation est peu importante, l’intervention est moins difficile ?
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La réponse est OUI et NON. Car la chirurgie est toujours possible peu importe l’importance de la déformation. Le temps de consolidation (c’est-à-dire que le temps de guérison du geste fait sur l’os) est grossièrement identique quelle que soit la nature de l’acte ; et le délai convalescence est presque toujours le même : 4 à 6 semaines. Mais plus la déformation limitée et plus l’acte chirurgical est simple. Le chirurgien adapte sa technique à la déformation. Mais il ne faut pas croire qu’en opérant un hallux valgus précocement, l’opération empêchera les autres orteils de se déformer. De plus, une récidive de la déformation du gros orteil reste possible dans le temps.

22L’opération réussit elle mieux chez les jeunes ?

Non. La qualité de l’os n’intervient pas vraiment dans le résultat et l’ostéoporose n’empêche pas la consolidation osseuse.

23Y a-t-il d’autres traitements telle que la correction du pied sous laser ?
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Non, les déformations du pied ne peuvent pas être corrigées par une autre méthode que chirurgicale telle que le laser. Il existe peut-être une méprise car depuis quelques années a été introduite en France des techniques mini-invasives dite « percutanées » où on opère par des mini-cicatrices. Ces méthodes sont utilisées depuis plus de 25 ans aux Etats-Unis et bien plus récemment en France. Pour pratiquer cette chirurgie on n’utilise pas de « laser » mais des instruments spécifiques plus petits, de petites fraises qui ressemblent à celles utilisées en stomatologie et en dentisterie, et des méthodes de travail particulières sous amplificateur de brillance (ou fluoroscopie : appareil visualisant l’os comme une source radiologique).

24Faut-il prévoir un long séjour d’hospitalisation ?
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La durée d’hospitalisation varie selon la technique, les déformations corrigées et selon les pratiques de l’opérateur. L’intervention peut se faire en chirurgie ambulatoire (sans hospitalisation) si le geste est simple ou mini-invasif et/ou percutané. L’hospitalisation peut durer 24 heures parfois 48 pour certaines techniques, maximum 3 pour des pieds complexes portant sur tous les rayons du pied ou des récidives.

25Après l’intervention quand peut-on marcher ?

Le lever s’effectue dès le lendemain avec mobilisation au fauteuil. Sauf exception, c’est aussi le lendemain de l’intervention que l’on peut faire les premiers pas, avec une chaussure qui permet un appui partiel de l’avant pied.

26Comment se déplacer après l’intervention ?
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Au début avec l’aide d’une chaussure déchargeant complètement l’avant pied (type chaussure de Barouk™) ou mieux celle qui autorise un appui partiel (avec une semelle courbe dit en forme de tampon de buvard, de marque SOBER® ou PODALUX®) ce qui permet de conserver une autonomie suffisante. L’utilisation d’une canne peut être conseillée afin de maintenir l’équilibre s’il y a décharge totale de l’avant-pied.

Pour conclure

En conclusion, l’hallux valgus est une affection bénigne fréquente, qui peut devenir très douloureuse et invalidante et qui peut être soignée par un acte chirurgical à foyer ouvert (incision de 6 à 12 cm, notamment pour la technique dite du  SCARF) ou par chirurgie mini-invasive ou par chirurgie per cutanée ou par un mix des deux.

La chirurgie percutanée ou mini-invasive n’utilise pas le laser, mais des instruments spécifiques et se pratique sous fluoroscopie (amplificateur de brillance). Les résultats des 2 techniques sont comparables, avec un discret avantage à la chirurgie percutanée, car les incisions étant plus petites , elles cicatrisent plus vite, et parce que  l’hospitalisation peut être plus courte et que la récupération peut se faire un peu plus rapidement. Mais l’habitude du chirurgien reste un caractère important dans la décision et le choix d’une technique.